Encore et toujours la réticence : certains assureurs abusent

Pour un contrat d’assurance maladie privée (soumis à la loi sur le contrat d’assurance), un assuré répond par la négative à des questions concernant le diabète et les maladies de cœur. Il déclare également n’avoir pas consulté de médecin au cours des cinq années précédentes.

Apprenant par la suite que l’assuré avait été opéré d’une hernie en 1998 et présentait une surcharge pondérale, l’assureur a exclu toute prestation en cas d’incapacité de travail dû à une affection cardiaque ou respiratoire.

Par la suite, l’assureur invoque une réticence concernant un manque de sensibilité dans les jambes : l’assuré aurait passé sous silence un état de santé fortement dégradée.

Par la suite, l’assureur invoque encore une autre réticence : l’assuré avait consulté un médecin à 41 reprises dans les cinq ans qui ont précédé la signature du questionnaire. Si elle avait su cela, la compagnie d’assurances aurait pris davantage de précautions.

Tous les tribunaux neuchâtelois donnent tort à l’assuré : il a commis une réticence. L’assuré recourt au Tribunal fédéral (il s’agissait d’ailleurs d’un deuxième recours devant cette autorité).

Le TF rappelle sa jurisprudence restrictive en matière de réticence. Il faut que l’assureur dise exactement à quelle question précise il n’aurait pas été correctement répondu. Pour ce qui est des réponses à des questions générales, elles doivent être évaluées dans le contexte global.

Le TF reproche aux autorités neuchâteloises d’avoir été trop vague. Dès l’instant où l’assureur savait que l’assuré avait eu un infarctus en 1999 et présenter une surcharge pondérale, il devait bien se douter que c’est assuré haver consulté des médecins. Il incombait donc à l’assureur de lever la contradiction entre l’affirmation de n’avoir pas consulté et celui d’avoir subi de graves problèmes cardiaques circulatoires. Les autorités neuchâteloises ne pouvaient pas se limiter à dire qu’il est « hautement vraisemblable » que si la compagnie d’assurances avait obtenu à l’époque les renseignements dont elle dispose aujourd’hui elle aurait été amenée à prendre davantage de précautions.

Par conséquent, le recours doit être admis est la cause doit être renvoyé aux autorités neuchâteloises qui sont invitées à ne pas retenir une réticence et à examiner dans quelle mesure l’assuré peut ainsi obtenir les prestations qu’il demande.

ATF 4A_376/2014 du 27 avril 2015

Notre commentaire :

Cet arrêt doit être approuvé. C’est à juste titre que le TF rappelle qu’il faut être extrêmement strict quant à la réticence au vu des conséquences graves qu’elle a pour l’assuré. L’assureur doit donc indiquer clairement les questions auxquelles — à son avis — il a été mal répondu. Il ne peut se contenter d’affirmations vagues du genre : « si nous avions su à l’époque tout ce que nous savons aujourd’hui, nous n’aurions sans doute pas conclu ». Ici, il y avait une contradiction manifeste entre les affections que connaissait l’assureur — et qui avaient d’ailleurs donné lieu à une réserve de santé — et la réponse à une question sur les consultations médicales des cinq années précédentes : au vu de ces affections, ces consultations avaient certainement eu lieu et l’assuré pouvait donc comprendre la question comme portant sur des consultations pour d’autres affections médicales.

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