Questionnaire de santé mal rempli : conséquences sur la prévoyance professionnelle

Un assuré omet de déclarer un diabète lors de son admission à l’institution de prévoyance de son nouvel employeur. Or, le réglement prévoit, pour les prestations plus larges que celles du minimum LPP (ce qui est ici le cas), une obligation de remplir correctement le questionnaire de santé. Une visite médicale peut aussi être imposée. Si le résultat de cete visite est défavorable, la Caisse peut émettre une réserve (donc ne couvrir cette maladie qu’en prévoyance minimale).
L’assuré devient invalide à cause de son diabète. La Caisse lui impose alors une réserve rétroactive (à la date d’entrée). L’assuré, pas d’accord bien qu’ayant admis cette réserve par écrit, réclame la totalité des prestations prévues. La Cour cantonale vaudoise (CASSO) le déboute. Il recourt au Tribunal fédéral (TF).

Celui-ci lui donne raison. En effet, selon la jurisprudence relative à l’art. 331c CO, permettant aux institutions de prévoyance professionnelle d’instaurer des réserves pour 5 ans au plus, il ne peut pas y avoir de réserve rétroactive (130 V 9). Cette jurisprudence a certes été critiquée, mais elle doit être maintenue. Quant à l’accord donné à l’époque par l’assuré, il n’a aucune portée, parce que la réserve est un acte unilatéral de l’institution de prévoyance. En revanche, la CASSO n’a pas examiné la question de la réticence (art. 4 ss LCA). La cause lui est renvoyée pour qu’elle examine encore cela.

ATF 9C_810/2011 du 4 juin 2012.

Note PN : il est dommage que l’on ne connaisse pas l’issue finale du cas. L’assuré a obtenu provisoirement gain de cause, mais il a eu de la chance que le règlement n’ait pas prévu le mécanisme de la “réserve rétroactive”, ce qui aurait été possible semble-t-il selon l’arrêt (peu clair sur ce point). Et il reste exposé à se voir refuser les prestations pour cause de réticence (selon les art. 4 ss. LCA), argument qui est toutefois soumis à des exigences relativement sévères pour l’assureur (p.ex. : celui-ci ne doit pas avoir attendu plus de 4 semaines pour l’invoquer, délai partant dès l’obtention des renseignements nécessaires sur la réticence).

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Indemnités journalières LCA : un assureur privé peut-il tenir compte d’une rente AI hypothétique ?

Mme X est  assurée par la collective de son employeur pour 720 indemnités journalières maximum. Les CGA indiquent en substance que ces indemnités complètent les rentes AI auxquelles l’assuré a droit. Or, Mme X n’a pas déposé une demande de rente AI. Pourquoi ?  Parce que l’assurance ne lui a pas demandé de le faire, parce qu’elle ignorait même peut-être y avoir droit, parce que vu son jeune âge elle ne pensait pas devenir invalide, mais espérait au contraire récupérer sa capacité de gain. L’assureur veut néanmoins  réduire l’ indemnité journalière de la rente hypothétique (ou théorique) que Mme X aurait pu recevoir si elle avait fait les démarches adéquates. Il suffit en effet, selon l’assureur, qu’elle y ait droit ; peu importe qu’elle fasse effectivement valoir ou non ce droit, donc peu importe qu’elle reçoive ou non la rente AI. Dans tous les cas, une rente AI hypothétique doit être déduite. En première et seconde instance vaudoises,  la thèse de l’assureur est rejetée. Il recourt au TF.

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Pas d’invalidité grâce à l’”approche théorique” : nouvelles critiques

Comme on l’a souligné ici même depuis longtemps, les Offices AI pratiquent toujours davantage, avec l’aval du TF,   l’”approche théorique” : ils reconnaissent certes qu’un assuré ne peut plus exercer son ancien métier, mais ils refusent d’examiner concrètement les possibilités de réadaptation, au motif – formant un “texte-type” – qu’il existe sur le marché du travail un large choix d’activités accessibles à cet assuré (sans dire lesquelles et sans procéder à une analyse de ces prétendus postes). Or, lorsque – exceptionnellement – des tentatives de réadaptation sont faites, elles se révèlent très souvent non concluantes.  Signalons  ici le cas Isler (Tagesanzeiger 5 et 6.2.2013) :

Lourdement handicapée sur le plan orthopédique , Mme Isler reçoit une rente AI entière pendant 6 ans. Puis, brutalement, cette rente est supprimée en révision, après une expertise universitaire, indiquant que cette assurée peut travailler.  Mme Isler tente cela, mais on s’aperçoit rapidement de ses limites : elle ne peut pas être rentable pour un employeur. Donc les faits démentent l’approche théorique de l’expertise.

La suite de l’histoire est pour le moins étonnante :  se rendant compte  de cela (l’approche théorique est insoutenable) et voulant de ce fait rétablir la rente,  l’AI se fait établir une expertise de complaisance indiquant que l’invalidité est due … à des troubles psychiques, et cela de surcroît sans examen psychiatrique ! Heureusement pour Mme Isler, la rente est rétablie, mais elle est désormais classée parmi les patients ayant de graves troubles de personnalité. Lire la suite…

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Dent cassée en se tapant la tête contre un panneau : accident !

Un assuré assiste à une manifestation sportive. Dans la foule, il se tape la tête contre un panneau  d’orientation placé là provisoirement. Une dent est cassée,  entraînant une facture de dentiste de plus de 2000.-. L’assureur accidents refuse la prise en charge en faisant valoir en substance :

- dans sa déclaration inititiale, l’assuré a juste indiqué que sa bouche avait tapé contre le panneau, sans dire qu’il aurait été bousculé par la foule des spectateurs, ni qu’il aurait trébuché ; ce n’est que par la suite qu’il a dit avoir été poussé  et avoir de ce fait trébuché en heurtant du pied le socle du panneau, ce qui constitue une contradiction nécessitant que la préférence soit donnée à la “version de la 1ère heure”

- or, un tel choc n’a de toute façon pas pas le caractère de soudaineté extraordinaire exigé d’habitude pour qu’un événement soit considéré comme un accident.

Le Tribunal cantonal des assurances donne tort à l’assureur, qui recourt au TF.

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