Remboursement de frais médicaux par l’assurance : quand est-ce prescrit ?

Un médecin traite une assurée en mars 2007 et lui envoie sa note d’honoraires de Fr. 880.60 le 2 avril 2007. L’assurée paie, mais ne réclame le remboursement à son assureur que le 2 avril 2012 (juste 5 ans plus tard).

L’assureur estime cette créance prescrite (ou périmée), car c’est à son avis la date du traitement (mars 2007) qui constitue le point de départ du délai, et non la date où le médecin avait établi sa facture (2 avril 2007). Plus de 5 ans s’étaient écoulés depuis le traitement.

Le Tribunal bernois donne raison à l’assurée, mais la caisse (avanex, tiers garant) recourt au TF.

Le TF rappelle que l’art. 24 LPGA est applicable, dont l’al. 1 dit :   Le droit à des prestations ou à des cotisations arriérées s’éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due …” L’expression “s’éteint” veut dire que le droit se périme et non se prescrit : on ne peut pas prolonger ce délai, p.ex. par un procès ou une poursuite.

Cette disposition, ajoute le TF est en principe pensée pour des prestations périodiques, mais comme il n’existe aucune autre règle, elle s’applique aussi aux factures médicales.

Un traitement peut être long. Si ce traitement devait constituer le point de départ, il pourrait y avoir des péremptions différentes pour chaque phase ; ce serait très compliqué.  On pourrait aussi imaginer de faire partir le délai du début du traitement, mais cela impliquerait parfois que le droit serait périmé avant même l’achèvement de ce traitement.

La seule solution praticable est de prendre comme point de départ la date – bien qu’elle soit un peu aléatoire – de réception par l’assuré de  la facture médicale (mais non son échéance, qui se situe en général 30 jours plus tard).  La Cour bernoise a raison et le recours d’avanex doit donc être rejeté. L’assurée obtient le remboursement des 880.60.

ATF 9C_50/2013 du 24.4.2013 destiné à publication

Note PN :  Solution à notre avis juste, et qui devrait être transposée aux créances des assurés en indemnités journalières (en général 720 indemnités) : 2 ans (vu l’art. 46 LCA) dès la fin des indemnités (et non dès le début de cette période). Jusqu’ici, le TF a fixé le point de départ au début de la période (RO 127 III 268), mais un arrêt récent 4A_702/2012 du 18 mars 2013)  semble amorcer une modification de cette jurisprudence très critiquée.

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